Премьер-министр, открывая совещание, отметил, что во всенародно принятой новой Конституции ключевым принципом закреплена человекоцентричность государства. Это означает, что все решения должны быть ориентированы на конкретный результат для граждан.

Одной из приоритетных задач, определенных Главой государства, является модернизация социального блока, в том числе системы здравоохранения. Необходимо обеспечить прозрачность системы обязательного социального медицинского страхования и повысить качество предоставляемых услуг населению.

«На заседании Национального курултая Президент прямо обозначил основную проблему - хищение средств, выделяемых на здоровье нации. Это недопустимо. В этой связи принят ряд системных решений. Фонд передан в ведение Министерства финансов. Это сделано для блокировки существующих лазеек, исключения приписок, фальсификации документов и обеспечения жесткого финансового контроля. Главный принцип работы - каждый бюджетный тенге должен доходить до гражданина. В виде конкретной медицинской услуги, лекарственного препарата или медицинского изделия. Все расходы должны быть прозрачны и иметь свой цифровой след. Без этого мы не сможем обеспечить доверие к системе здравоохранения. Результатом трансформации Фонда должно стать: сокращение неэффективных расходов, прежде всего в сфере закупа лекарств; решение проблемы перебоев с поставками медикаментов за счет более точного планирования бюджета и учета демографических изменений, оптимизация структуры Фонда с переходом к автоматизации процессов», - подчеркнул Олжас Бектенов. 

Рассмотрена работа, проведенная со дня передачи Фонда под управление Министерства финансов, и обсуждены новые подходы к трансформации системы ОСМС. О принимаемых институциональных мерах Премьер-министру доложил министр финансов Мади Такиев. В рамках ОСМС ежегодно перераспределяется порядка 3,4 трлн тенге. Минфином разработаны поправки в ряд законов, направленные на оптимизацию и повышение эффективности управления средствами, вывод из тени объемов добровольного медицинского страхования, обеспечение бесперебойности медицинской помощи населению и др.

Председатель правления НАО «ФСМС» Гульмира Сабденбек проинформировала о результатах проведенного анализа действующей системы ОСМС. Отмечено, что ключевой проблемой является отсутствие целостного процесса управления и ориентированность преимущественно на объемы оказанных услуг, а не на конечные результаты для пациента и системы здравоохранения в целом.

Для решения данных вопросов Фондом за 1,5 месяца принят комплекс мер. В частности:
• усилен контроль финансовых потоков на основе анализа структуры расходов и финансовых обязательств системы;
• пересмотрены подходы к лимитированию объемов медицинской помощи, авансированию и оплате медуслуг;
• начата централизация ключевых финансовых полномочий, включая планирование, мониторинг и закуп;
• оптимизирована организационная структура Фонда и создан контур превентивного антифрод-контроля;
• начато внедрение ИИ в систему аналитического мониторинга для выявления аномалий и отклонений;
• ведется работа по интеграции информационных систем Фонда, Министерств здравоохранения и финансов, а также медицинских организаций.

Премьер-министру представлена новая модель ОСМС 2.0, разработанная в целях перехода от операционного финансирования к стратегическому интеллектуальному управлению. Согласно новой архитектуре, Фонд будет обеспечивать не только оплату услуг, но и прогнозирование, контроль, аналитику и устойчивость всей системы здравоохранения. Обозначены четыре ключевых направления реформы, среди которых:

- Актуарное управление подразумевает внедрение долгосрочного прогнозирования финансовых обязательств с учетом демографии, структуры заболеваемости и развития медицинских технологий. Это позволит заранее выявлять дисбалансы, корректировать параметры финансирования и обеспечивать долгосрочную устойчивость всей системы здравоохранения РК. 
- Риск-ориентированная модель, в рамках которой все медицинские организации страны планируется разделить на три категории - senim, baqylau, qauyp - и оценивать их деятельность по интегральному риск-скорингу. Добросовестные поставщики медицинских услуг смогут работать в упрощенном режиме, тогда как организации, где ранее уже были выявлены нарушения, будут находиться под усиленным контролем и аудитом.
- Цифровой антифрод-контроль - аналитическая система, которая позволит автоматически выявлять приписки, дублирование услуг, необоснованные госпитализации, искусственные завышения объемов и др. Согласно международной практике, это снизит неэффективные расходы системы здравоохранения в среднем на 5–10%.
- Единая цифровая архитектура объединит все процессы финансирования - от планирования до оплаты медицинской помощи с полной прослеживаемостью денежных потоков. Ключевым элементом станет использование цифрового тенге. Фондом совместно с «СК-Фармация» уже начата работа по его применению в сфере закупа лекарственных средств.

Премьер-министру также были представлены функциональные возможности новой цифровой платформы Qalqan, которая является технологической основой и «цифровым щитом» создаваемой новой архитектуры ОСМС. По словам руководителя Информационно-учетного центра Жанасыла Оспанова, платформа обеспечит полную цифровизацию процессов финансирования, интеграцию с медицинскими ИС, аналитическое сопровождение всех управленческих решений и поддержку пациентов и клиник.

Так, на уровне пациента в системе Qalqan будет аккумулироваться информация по услугам, госпитализациям, анализам, назначениям, медицинским расходам, разбивка затрат по ОСМС, ГОБМП. В настоящее время все эти данные разрознены и пациент зачастую не может видеть полную картину. Qalqan обеспечит единый сквозной маршрут пациента. Дополнительно граждане получат возможность сообщать о несоответствиях, что позволит создать механизм «народного контроля».

На уровне медучреждений платформа будет анализировать такие сведения, как ресурсы, инфраструктура, кадровый дефицит, отклонения, финансы и др. На основе всех этих данных система будет поэтапно формировать рейтинг всех медицинских организаций страны с комплексной оценкой рисков и автоматической выработкой рекомендаций по их устранению. Кроме того, Qalqan обеспечит управляемую оркестрацию бюджета с учетом имеющихся ограничений и приоритетов.

Согласно подсчетам экспертов Фонда, потенциальный экономический эффект от внедряемых новшеств составит более 200 млрд тенге. Реформа обеспечит прозрачность и полную прослеживаемость финансирования и качества медуслуг, снижение адмнагрузки на медицинских работников, что окажет положительное влияние на всю систему здравоохранения в целом.

По итогам совещания Олжас Бектенов одобрил предложенные подходы и дал ряд поручений госорганам и ведомствам. Министерству юстиции, национальной экономики и здравоохранения до 25 марта нужно внести поправки в части совершенствования деятельности Фонда. Министерству финансов совместно с министерствами здравоохранения, юстиции, национальной экономики до 31 марта внести конкретные предложения по сокращению размера ежегодного взноса государства из средств республиканского бюджета на сумму, не превышающую сумму полученного инвестиционного дохода, а также использованию накопленных активов Фонда на финансирование ГОБМП и ОСМС. Акимам Астаны, Алматы, Шымкента, всех областей, а также Министерству здравоохранения - обеспечить переход медицинских организаций, оказывающих услуги в рамках ОСМС и ГОБМП, на систему Qalqan до 15 апреля 2026 года.